北医三院孕妇猝死事件
作者：清衣江
国内医闹太多，失去了追踪的兴趣。昨天一个校友问起，才注意到这个在微信、网上吵了几天的事件。
根据死者丈夫的申诉书：
死者，31岁，怀孕26周，2015年12月28日入院，诊断子痫前期。今年1月4日开始静脉输硫酸镁。1月9日开始，胸闷胸痛。
1月11日凌晨0：52，死者抱怨严重胸痛背痛。产科医生到病床查了病人，作了血常规尿常规，胆囊和肾脏超声波，说没有发现异常。外科，内科医生随后赶到，没有进一步诊断处理。以后，病人疼痛加剧，包括腰痛，同时右腿麻木。血压大部分时候在80/55 mmHg。早晨7：45AM， 突然昏迷。接着被推进手术室，随之死亡。
根据北医三院回应：死后尸解，发现病人主动脉夹层破裂。事后死者家属数十人上医院产科打闹。
行医基本原则之一，病人有严重症状，首先排除严重，有生命威胁的疾病。这个病人突然发作严重胸痛，应该排除几个严重的疾病。根据症状体征而定（没有包括所有症状体征）。
- 胸痛+后背反射痛（特别是肩胛骨之间），左右臂收缩压相差大于20mmHg，排除主动脉夹层破裂。 2. 胸痛、压力性痛，排除心肌梗塞。 3. 胸痛+低血压低血氧，排除肺动脉栓塞。 4. 胸痛+低血压+颈静脉曲张，吸气时收缩压下降，排除心包积液。
病史不清，作一个胸部CT血管造影，加上心肌酶（Troponin), 上述病变都可以诊断或排除。上述病人，可以做一个经食道心脏超声波（Transesophageal echocardiogram)，排除主动脉夹层破裂。
自然胸痛背痛也可能由其它疾病所致，如胃酸反流、胸部背部软组织损伤/炎症。但是，这些都应该在排除严重疾病以后，再来考虑。
主动脉夹层破裂分A型和B型。A型破裂夹层包括升主动脉，B型不涉及升主动脉。前者需要立即手术，后者可以药物治疗。 A型在手术以前，用药物治疗争取时间。
没有看到这个死者的尸解报告。其中一份材料说发现心包积血，很可能是A 型。
主动脉夹层破裂是少见的疾病，发病率10万分之2.6-3.5。根据一个调查，487个A 型病人手术，死亡率22% 【Eur Heart J. 2005;26(2):180】。另一个调查，547个病人，手术病人死亡率是27%, 非手术病人死亡率是56% 【Circulation. 2002;105(2):200】。
药物治疗包括镇痛、降低心率和血压。 镇痛用吗啡类药物。降低心率和降压首选Beta 受体阻断剂，使心率下降到60/min 左右，收缩压控制在100-120 mmHg。Beta 受体阻断剂不能控制血压，再加降压药，如nitroprusside，血管紧张素转换酶抑制剂，钙通道阻断剂等。避免单独使用降压药，以免增加主动脉壁剪应力，加重破裂。
先期子痫（Preeclampasia)的治疗包括降压（控制血压低于 160⁄100 mmHg), 生产时及产后用硫酸镁预防癫痫，以及其它措施。
在病人最关键的7-8个小时中，有关医生所犯致命的错误，就是没有想到，排除上述致命的病变。胸痛去作胆囊、肾脏超声波。这些医生，包括内科医生，好像没有一点概念，真是难以想象。
此外，硫酸镁降压过低，也可能加重主动脉夹层破裂。
美国加拿大医疗事故（malpractice) 官司，考虑4个Ds。
- Duty：有确定的医患关系。 2. Deviation: 医生的处置偏离了标准。 3. Damage: 病人有损伤。 4. Direct: 偏离标准直接导致了病人的损伤。
按照美国加拿大的标准，上面的医生4D 俱全，很可能吃官司并输掉官司。
微信网上，医生的辩护中，往往强调中国特色。更突出的是，双方的发言，火气都大。医患应该是合作关系，即使不是朋友。国内医患关系，剑拔弩张，愈演愈烈。中国政府包括卫生部不是发一个文件，说医闹是犯罪就可以解决的。医患双方，得对话得反省，而不是一昧指责对方。否则，双方都越来越遭殃。
(XYS20160119)